“Es conveniente que sepamos administrar esa transición entre R4 y médico de staff”

El Dr. Carlos Dolz Abadía analiza los resultados de una encuesta realizada por SEED entre residentes de cuarto año. Los datos revelan una gran disparidad en la formación MIR de Aparato Digestivo en los diferentes hospitales españoles. La SEED trata de homogeneizar los procesos y habilidades que los residentes deben dominar antes de finalizar su formación

ENTRE LOS RESULTADOS OBTENIDOS, LLAMA LA ATENCIÓN QUE EL 74% DE LOS ENCUESTADOS NUNCA HAYAN REALIZADO, DURANTE SUS CUATRO AÑOS DE RESIDENCIA, UNA LIMPIEZA DE ENDOSCOPIO MECÁNICA Y AUTOMÁTICA EN LAVADORA ¿CREE QUE DEBERÍA SER OBLIGATORIO APRENDER AMBOS MÉTODOS? ¿POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE LA LIMPIEZA?

Realmente, dentro de las habilidades de un MIR en formación no se establece que realicen una limpieza de un endoscopio ni que lo coloquen dentro de una lavadora automática. Sin embargo, hacerlo permite entender mejor la estructura interna de un endoscopio y sus conexiones, sus diferentes canales con sus trayectos, sus conexiones con el procesador, con la fuente de luz, la toma de CO₂,  y la toma de agua. Además, permite entender mejor la desinfección de todos los segmentos y tramos del endoscopio que pueden jugar un papel en la transmisión de infecciones.

El endoscopio es la herramienta del endoscopista, conocerlo a fondo estructuralmente, cuidarlo y conservarlo es muy importante. Considero que debemos inculcarlo a nuestros MIR.

Recomendamos a todos los residentes la lectura del capítulo 5 del Programa de Formación para MIR de Aparato Digestivo, donde explicamos la limpieza, desinfección y esterilización en los componentes y el material accesorio de la endoscopia digestiva, explicando cada paso de forma detallada y metódica.

EL 98% DE LOS ENCUESTADOS SABE MONTAR UN SET DE BANDAS ELÁSTICAS POR SÍ SOLO, UN 92% HA REALIZADO ALGUNA VEZ UNA EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO Y UN 87,5% HA COLOCADO BANDAS ELÁSTICAS SOBRE VARICES ESOFÁGICAS SIN SER TUTORIZADO POR UN SENIOR.

EN CAMBIO, EN LOS DOS ÚLTIMOS MESES Y SIN TUTORIZACIÓN DIRECTA, TAN SOLO UN 36% HA REALIZADO ENDOSCOPIAS DIAGNÓSTICAS Y UN 17,5% POLIPECTOMÍAS DE COLON.

POR OTRO LADO, SOLO UN 39% HA REALIZADO MÁS DE 50 POLIPECTOMÍAS SIN SER TUTORIZADO. TENIENDO EN CUENTA LA CRECIENTE RELEVANCIA DE LA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y EL PAPEL DE LAS POLIPECTOMÍAS EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE COLON, ¿CÓMO PODEMOS CONSEGUIR QUE MÁS R4 PUEDAN ENTRENARSE EN ESTAS TÉCNICAS CLAVE?

Pensamos que el MIR en la fase final de formación debería ser autónomo para la endoscopia diagnóstica y las terapéuticas básicas, siempre que sean para casos sencillos. Durante los primeros meses de aprendizaje ha estado tutelado por un médico supervisor y docente. Pero durante los dos o tres últimos meses, debe realizar los procedimientos básicos y sencillos de forma autónoma. Pongamos el ejemplo de un pólipo pediculado de 8 mm de colon; el R4 debería saber analizar el pólipo, extirparlo y recuperarlo. Pensemos que en breve tendrá su título de especialista en el bolsillo, y será contratado como Médico Adjunto, otorgándosele unas responsabilidades superiores. Es conveniente que sepamos administrar esa transición entre R4 y médico de staff. También, debo remarcar que en cualquier momento el R4 debería solicitar opinión o ayuda de un médico docente si la situación le genera alguna duda o se considera incapaz de continuar una endoscopia con garantías.

EN CUANTO AL ACCESO A LA INFORMACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE, PREVIA A LA ENDOSCOPIA,  EL 75% AFIRMA QUE REVISA ANTECEDENTES, PERFIL ANALÍTICO, FÁRMACOS E INFORMES HISTOLÓGICOS. PERO TODAVÍA EXISTE UN PORCENTAJE DEL 9% QUE TIENEN ACCESO ÚNICAMENTE AL TEXTO REDACTADO POR EL DOCTOR SOLICITANTE MIENTRAS QUE UN 16% DE RESIDENTES PUEDEN COMPROBAR LOS RESULTADOS DE ENDOSCOPIAS PREVIAS.  ¿CÓMO PODEMOS MEJORAR ESTOS PORCENTAJES?

La interpretación de los hallazgos endoscópicos depende del propio examen en sí y del contexto clínico en el que se encuentran. Disponer de toda la información nos permite contextualizar los hallazgos y ofrecer una interpretación del porqué de las lesiones halladas y el tratamiento o actitud a seguir. En ocasiones, el médico que realiza la endoscopia no dispone esa información o bien recibe un documento con un redactado parco en información. Puede ser el caso de endoscopias solicitadas desde puntos no informatizados. En este sentido, la adaptación de los centros a las nuevas tecnologías y constante actualización de los recursos informáticos es fundamental para la optimización de procesos y tiempos.

Consideramos relevante que el R4 sepa que consumir tiempo recopilando información antes de la endoscopia es una buena inversión y debería ser  incorporado como modus operandi habitual.

EN CUANTO A LA SEDACIÓN ENDOSCÓPICA, NOS ALEGRA COMPROBAR QUE YA EL 70% DE LOS ENCUESTADOS HAN RECIBIDO FORMACIÓN AL RESPECTO DURANTE SU ETAPA MIR Y EL 77% HA RECIBIDO FORMACIÓN UTILIZANDO PROPOFOL. ASIMISMO, UN 68% CREE QUE EL CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA EN ESTE CAMPO LES POSIBILITARÁ ACCEDER A MEJORES PUESTOS DE TRABAJO ¿EL FUTURO DE LA ENDOSCOPIA PASA POR UN 100% DE ENDOSCOPISTAS QUE PRACTIQUEN LA SEDACIÓN?

El European Board of Gastroenterology and Hepatology (EBGH), que es el organismo europeo que representa a nuestra especialidad dentro de la Unión Europea, ha redactado y editado un White Book que recoge los estándares europeos que debe tener cualquier medico en formación en la especialidad de Gastroenterología y Hepatología. Este “Libro Blanco recoge en su plan de estudios recomendado, la formación en sedación.  La SEED ha recogido este planteamiento como muy deseable y ha incluido la sedación como un elemento formativo más.

Es de esperar que en un futuro próximo los MIR de todos los hospitales docentes se licencien con conocimientos en sedación en endoscopia digestiva. Ello les proporcionará un plus de autonomía y añadirá valor a las habilidades técnicas y conocimiento teóricos genuinos de la endoscopia. La SEED está muy comprometida en mantener este impulso formativo, prueba de ello es el Programa de Capacitación y los Cursos de Sedación que la SEED viene organizando tenazmente desde hace años. Recordemos que con el fin de año 2019, cumplimentaremos el octogésimo noveno Curso de Sedación. Con ello, la SEED demuestra la firme convicción de que la formación en sedación es piedra angular para el progreso de la Endoscopia Digestiva.

EL 90 % DE LOS RESIDENTES QUE HAN PARTICIPADO EN LA ENCUESTA  HA REALIZADO UNAS 300 COLONOSCOPIAS O MÁS. ¿POR QUÉ ES ESE NÚMERO ESPECÍFICO EL RECOMENDADO POR EL PROGRAMA DE FORMACIÓN MIR DE SEED?

Tradicionalmente, se consideraba que un número mínimo de colonoscopias era un buen indicador de suficiencia endoscópica. Hoy en día sabemos que no solamente el número es importante. Las habilidades realizadas en esas colonoscopias lo son probablemente más. Sin embargo, un número mínimo continúa siendo un parámetro aproximativo de pericia endoscópica. El White Book editado por el EBGH recomienda un mínimo de 200 colonoscopia, 50 rectoscopias y 50 sigmoidoscopias.

La SEED englobó estas dos últimas en colonoscopia, resultando el cómputo final de 300. Parece un número razonable si lo comparamos con las 150 colonoscopias que recomendaba en el año 2009 el Programa Formativo de la Especialidad de Aparato Digestivo el Ministerio de Sanidad.

EL 76 % DE LOS ENCUESTADOS NO HAN TENIDO NUNCA LA OPORTUNIDAD DE LLEVAR A CABO UNA DILATACIÓN NEUMÁTICA O HIDROSTÁTICA DE ESTENOSIS SIN SER TUTORIZADO. ¿POR QUÉ SERÍA NECESARIO QUE LO HICIERAN CON ESTE NIVEL DE AUTONOMÍA DURANTE SU RESIDENCIA?

Una de las revelaciones de esta encuesta es la disparidad en la formación MIR en los diferentes hospitales de España. Realmente, no es de extrañar, porque en ausencia de unos contenidos y  un cronograma definido y detallado, la enseñanza ha estado al albur del criterio de cada equipo docente de cada hospital. La dilatación de estenosis neumática o hidrostática es la tercera técnica terapéutica más realizada, solamente superada por la polipectomía y los tratamientos hemostáticos. En base a esa frecuencia, sería deseable que un R4, al final de su formación, tuviera un grado sensiblemente superior en una técnica que practicará con frecuencia a lo largo de su vida profesional. No obstante, si el porcentaje de dilataciones con supervisión de un tutor fuese elevado, superior al 80%, me parecería un valor aceptable.

EN CUANTO A TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS, LA MAYORÍA (EL 52%) HA REALIZADO INYECCIÓN + CLIPS + ARGÓN, MIENTRAS QUE SOLO UN 13% PUEDE SUMAR ELECTROCOAGULACIÓN CON PINZA HEMOSTÁTICA A LAS TÉCNICAS ANTERIORES. ¿EN QUÉ MEDIDA SERÍA IMPORTANTE AÑADIR ESTA CUARTA TÉCNICA?

La inyección de adrenalina diluida y la colocación de clips son las dos técnicas más utilizadas y efectivas en la hemorragia digestiva. En consecuencia, celebro que los MIR R4 las conozcan y las dominen. La electrocoagulación con pinza hemostática, hoy en día se utiliza  en ámbitos donde se practica  la Disección Submucosa Endoscópica. Al ser ésta una técnica de resección avanzada, no sorprende el bajo porcentaje de médicos que la hayan practicado. Sin embargo, quiero resaltar que debemos diferenciar entre HABER PRACTICADO y CONOCER y ENTENDER. Es deseable que técnicas que un R4 no ha realizado, sean entendidas en su funcionamiento y conocido su material.

En definitiva, no es de extrañar que haya ciertas discordancias y oscilación de los porcentajes. Es la constatación de la heterogeneidad de la enseñanza de la Endoscopia. Hemos de tener en cuenta que hasta ahora no existía un plan formativo definido y actualizado en España. Salvo el Programa Formativo de la Especialidad de Aparato Digestivo del Ministerio de Sanidad que, publicado en 2009, está desfasado.  Dado que el Programa de Formación MIR de SEED está siendo ampliamente difundido, esperamos que su aplicación en los centros cristalice en mayor uniformidad docente en el territorio nacional.